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Atti del 35° convegno nazionale AIP Gravedona, Palazzo Gallio 13 aprile 2013

Tavola rotonda II - Progetti della AIP e della Fondazione Grigioni

Fondazione Michael J Fox - Prof. G. Pezzoli
La Fondazione Grigioni è orgogliosa di annunciare di essere stata scelta dalla Fondazione dell'attore americano affetto da malattia di Parkinson Michael J Fox per portare in Italia una iniziativa chiamata Fox Trial Finder (FTF).  
Si tratta di una banca dati che raccoglie da un lato informazioni sugli studi sulla malattia di Parkinson e parkinsonismi in corso e dall'altro informazioni su pazienti che desiderano prendervi parte. Lo scopo è di promuovere il reclutamento di pazienti negli studi. Aumentare la velocità di reclutamento significa accelerare il completamento delle ricerche e quindi contribuire a velocizzare la introduzione di nuove terapie.  
L'iniziativa partirà tra qualche mese. Verrà comunicato come registrarsi nella banca dati non appena la banca dati sarà stata messa a punto dagli informatici.

Riabilitazione  Dr. G. Frazzitta
Negli ultimi anni la riabilitazione per i malati di Parkinson si è notevolmente evoluta.  
È stato dimostrato che l'uso di stimoli visivi o uditivi (i cosiddetti “cues”) possono migliorare la lunghezza del passo, i blocchi improvvisi della marcia (“freezing”) e l'equilibrio. Altro elemento importante è il tapis roulant (“tappeto ruotante”), che nell'ambito di importanti studi pubblicati su riviste scientifiche internazionali si è dimostrato uno strumento fondamentale  per migliorare le caratteristiche del passo (lunghezza e velocità) dei pazienti parkinsoniani. Il paziente parkinsoniano ha difficoltà nell'iniziare in maniera automatica un movimento ed a mantenerlo nel tempo. Se si utilizza un tapis roulant il paziente è obbligato dallo scorrimento del tempo a mantenere un ritmo corretto e costante del cammino, allenandosi così in maniera efficace.
Mancano ancora studi sulla durata ottimale della riabilitazione nel paziente parkinsoniano. Tuttavia, è stato effettuato uno studio negli anziani con tendenza alle cadute, che ha permesso di stabilire che serve un totale di 50 ore, 25 sedute di 2 ore ciascuna.  
In base all'esperienza acquisita ed alla letteratura scientifica è stato messo a punto un percorso riabilitativo intensivo che prevede, in regime di ricovero ospedaliero, 3 sedute giornaliere ciascuna di circa 60 minuti, 5 giorni la settimana per 4 settimane: durante la prima seduta il paziente effettua lavoro individuale con un fisioterapista che lo induce a prendere coscienza dei suoi problemi per quanto riguarda la postura, l'equilibrio e la funzionalità delle articolazioni, proponendo strategie per correggerli. La seconda seduta prevede lavoro con diverse apparecchiature (tra cui, ovviamente, il tapis roulant assieme ai “cues”) scelte apposta per facilitare il riapprendimento della corretta sequenza dei gesti richiesti per compiere determinati movimenti ovvero una rieducazione cognitiva. La terza seduta prevede esercizi di tipo occupazionale atti a migliorare l'autonomia nelle attività del vivere quotidiano: scrivere, girarsi nel letto, alzarsi da una poltrona, uso di utensili, ecc. Questo protocollo si è rivelato essere particolarmente efficace nel rallentare l'evoluzione della malattia e nel ridurre la necessità di aumentare il dosaggio farmacologico. Se un paziente si mantiene autonomo ed è in grado di camminare correttamente non avverte la necessità di aumentare il dosaggio farmacologico e può mantenere una buona qualità della vita interrompendo quel circolo vizioso disturbi del cammino-riduzione dell'autonomia-peggioramento clinico responsabile del decadimento della vita dei pazienti parkinsoniani.
Idealmente bisogna iniziare la fisioterapia nelle fasi iniziali della malattia, perché è più facile prevenire che correggere. Questo vale soprattutto per il pazienti veramente disposti ad applicarsi ed a trarne il massimo. Questo concetto non è noto a tutta la classe medica; vi è un grande bisogno di formazione. In questo paese esiste una figura professionale che non esiste altrove, quella del fisiatra, che non ha una preparazione specifica per il Parkinson e spesso rifiuta di dare l'accesso alla fisioterapia ai pazienti in fase iniziale, anche perché mancano le strutture.  Bisogna pensare che i parkinsoniani sono circa 200.000 in Italia, 22-25.000 nella sola Lombardia.  
Attualmente AIP dispone di quasi un centinaio di letti in 3 centri in Lombardia, una rete che permette di riabilitare più di 1000 pazienti all'anno:
·    Gravedona (il convegno si è tenuto qui per festeggiare l'apertura di questo centro) che ha 40 letti  per i percorsi di fisioterapia intensiva per 4 settimane, descritti in precedenza
·    Trescore Balneario (40 letti) che prevede un percorso individualizzato in base alle necessità, che comprende anche interventi particolari, come la logopedia e la psicoterapia
·    Cernusco sul Naviglio (16 letti), che prevede un percorso misto con sessioni sia di lavoro individuale che di gruppo, in quanto è stato osservato che occorre sia il primo per intervenire sui problemi individuali che in secondo per stimolare il malato. Il fiore all'occhiello di questo centro è la sessione settimanale per il caregiver tenuto da un neuropsicologo con una grande esperienza con malati di Parkinson, il Dr. De Gaspari
AIP lavora per proporre soluzioni sostenibili per il Servizio Sanitario Nazionale che siano vantaggiose per i pazienti.  È chiaro che questo deve avvenire non solo in Lombardia, ma anche a livello nazionale.

DOTE INPDAP LOMBARDIA Dr.ssa M.T. Scarpa
È un progetto realizzato in collaborazione con la Regione Lombardia che prevede un aiuto economico alla famiglia di 4000 euro, nonché la possibilità di accedere ad una serie di servizi, quali l'assistenza socio-assistenziale al domicilio, completa e per periodi programmati o improvvisi, in sostituzione del caregiver o dell'assistente familiare e servizi di telesoccorso/ telesorveglianza a domicilio per periodi di assenza del caregiver. I requisiti per l'accesso sono i seguenti:
·    titolare di una pensione INPDAP (ha questo tipo di pensione chi ha svolto un lavoro alle dipendenze dello Stato, quali per es. gli insegnanti) o avere un coniuge che lo è  
·    riconoscimento dell'invalidità civile al 100%
·    reddito con indicatore ISEE inferiore o uguale a 30.000,00 Euro
I fondi sono ancora disponibili ed i parkinsoniani con questi requisiti sono pregati di rivolgersi alla AIP.

PROGETTO AFRICA  Dr. R. Cilia
La Fondazione ha aperto un primo ambulatorio dedicato al Parkinson in Ghana presso un centro comboniano indicato dal cardinal Martini alcuni anni fa. Il progetto si è esteso ed ora la Fondazione supporta tre centri in Africa  ed il numero di pazienti parkinsoniani seguiti ormai supera il centinaio.
L'esperienza è stata unica nel suo genere.
Da un lato la Fondazione ha svolto una attività umanitaria, permettendo a persone gravemente disabili, dopo la diagnosi di malattia di Parkinson e l'assunzione di levodopa, di ritornare alla vita.
Dall'altro neurologi ricercatori hanno avuto l'opportunità di osservare pazienti con molti anni di malattia mai trattati con levodopa, una popolazione di pazienti inesistente nel mondo occidentale. L'osservazione ha permesso di stabilire che le cosiddette complicazioni da terapia con levodopa a lungo termine (fluttuazioni motorie ovvero funzionamento intermittente) in realtà compaiono rapidamente anche nei pazienti con malattia di Parkinson in fase avanzata mai trattati prima (addirittura dopo la prima somministrazione!). Questa è stata una osservazione fondamentale. Finora si pensava di rimandare l'uso della levodopa il più possibile per non “bruciarsi” questa opzione terapeutica e rimandare la comparsa delle complicazioni. Ora si è capito che rimandare l'introduzione di questo farmaco non serve.
Attualmente una equipe multidisciplinare che comprende neurologi, nutrizionisti e neuropsicologi va in Africa due volte all'anno. Tra una visita e l'altra i pazienti vengono seguiti dai medici locali, che non sono neurologi.  
Si è sentita la necessità di renderli più autonomi tramite una attività di formazione. La Fondazione organizza un corso di formazione sulla diagnosi e gestione delle malattie neurodegenerative  dal 16 al 18 settembre p.v. ad Accra, in Ghana. Ciascuno dei 30 ospedali in Ghana può mandare un medico al corso. Lo scopo è di creare una rete di medici ospedalieri con nozioni di neurologia di base per la diagnosi ed il trattamento delle patologie neurologiche in Ghana. Dopo il corso tutti i partecipanti avranno la possibilità di rivolgersi tramite e-mail ai docenti, inviando documentazione e videoregistrazioni di pazienti per avere consigli su come gestire i casi dubbi. L'iniziativa è co-sponsorizzata dalla Federazione Mondiale dei Neurologi e dalla Movement Disorders Society assieme alla Fondazione Grigioni.



MUCUNA PRURIENS  Dr.ssa E. Cassani
Attualmente circa 120 pazienti in Africa sono in trattamento con levodopa. Molti di questi pazienti sono indigenti e non possono permettersi di pagare il farmaco, il cui costo attualmente è sostenuto dalla Fondazione. Con il tempo e l'aumento del numero di pazienti questo impegno sta diventando gravoso, per cui sono iniziate ricerche per trovare una soluzione.
Nella medicina ayurvedica viene consigliato per la malattia di Parkinson l'estratto di una pianta, Mucuna Pruriens. Si tratta di una leguminosa diffusa in Asia, Africa e Sud America. Sono stati raccolti semi della pianta venduti in Africa e sono stati analizzati per capire quali potessero essere i principi attivi. È stata individuata la presenza di levodopa.   I semi sono stati poi sottoposti a vari tipi di cottura per stabilire come varia la concentrazione di levodopa e quali consigli dare per utilizzare questo alimento a scopo terapeutico.
Attualmente si sta pensando ad un progetto di ingegneria genetica per poter eventualmente aggiungere alla pianta la carbidopa, che sembra essere contenuta nella fava gialla iraniana, in modo da ottenere una seme che contenga l'associazione di levodopa e carbidopa (i principi attivi del prodotto Sinemet) nelle giuste proporzioni.
Questo progetto non ha solo fini umanitari, come il trattamento dei pazienti nei paesi in via di sviluppo, ma tutto il progetto africano è una preziosa fonte di informazioni importantissime per la ricerca scientifica internazionale e per cercare di sconfiggere la malattia.


BANCA DEI TESSUTI NERVOSI    Dr. C. Ruffmann
La Banca dei Tessuti Nervosi (BTN) è una componente fondamentale della biobanca presso il Centro Parkinson ICP che ha tre finalità:
·    Ottenere una diagnosi definitiva e certa della patologia di cui soffriva il paziente
·    Raccogliere campioni di tessuto che possono essere offerti a ricercatori per studi scientifici a livello internazionale, soprattutto per cercare di correlare i sintomi con i reperti neuropatologici e per studiare l'espressione dei geni/epigenetica (RNA) ovvero quanto si manifesta un gene portato di mutazione
·    Ricerca scientifica locale che comprende una serie di progetti:  
·    Parkinson associato a mutazione sul gene della Parkina (Park2)
·    Soggetti con Parkinson e storia di esposizione a sostanze neurotossiche
·    Alterazioni dei microtubuli (parte dello scheletro della cellula) come componente nello sviluppo della malattia
·    Studio delle quantità di ferro contenute nei neuroni per valutare il ruolo dei depositi di questo metallo nella progressione della malattia
La Banca ha già permesso di approfondire i reperti anatomo-patologici in un portatore di mutazione del gene LRRK2 (Park8)
L'adesione prevede un consenso. Si ricorda che in occasione della raccolta, che deve avvenire rapidamente entro poche ore dal trapasso, vi è il massimo rispetto della salma. L'eventuale trasporto in ambiente idoneo per la raccolta è a carico della Fondazione.
Chi volesse aderire è cortesemente pregato di rivolgersi alla Fondazione Grigioni in via Zuretti 35, Milano.


CELLULE STAMINALI  Discussione con contributi della Dr.ssa R. Giordano, Prof. G .Pezzoli, Dr.ssa M. Canesi ed un intervento della paziente trattata a Lima
La discussione inizia con l'affermazione che è importante rispettare le leggi, che esistono per tutelare noi cittadini.  Le scorciatoie non convengono mai, anche se questo significa dover aspettare autorizzazioni per molto tempo. La produzione del materiale da infondere presso un centro regolarmente autorizzato, in grado di produrlo secondo le norme della Buona Pratica di Fabbricazione (Cell Factory, Policlinico di Milano) offre garanzie per quanto riguarda sia la identificazione del materiale infuso (possibilità di affermare con certezza quali cellule hanno determinato gli effetti) sia per quanto riguarda il rischio di contaminazione. La Fondazione ha dovuto aspettare anni prima di iniziare lo studio clinico con le cellule staminali nella Paralisi Supranucleare Progressiva (PSP – una grave forma di parkinsonismo), ma ora potrà condurre lo studio regolarmente ed ottenere robuste prove scientifiche che documentano il grado di sicurezza e di efficacia delle cellule staminali mesenchimali autologhe (dello stesso paziente) in questa patologia.  
La richiesta di autorizzazione, oltre ad essere lunga, ha anche condizionato la scelta dei criteri di inclusione: era molto più facile ottenere l'autorizzazione per un parkinsonismo grave, invariabilmente fatale, per cui non esiste alcuna terapia piuttosto che per la malattia di Parkinson, che non è fatale e per cui esistono molto terapie sintomatiche.
Lo studio prevede la randomizzazione dei pazienti, ovvero la loro assegnazione casuale a due bracci di trattamento:
- un braccio prevede il trattamento a base di cellule staminali mesenchimali subito ed una simulazione della procedura dopo 6 mesi,
- l'altro braccio prevede la simulazione subito ed il trattamento dopo 6 mesi.  
Il trattamento a base di cellule staminali consiste nel prelievo di un campione di midollo osseo, l'identificazione e la coltivazione delle cellule staminali mesenchimali in laboratorio presso la Cell Factory del Policlinico di Milano e poi la loro reinfusione per via intra-arteriosa fino al cervello, sempre al Policlinico di Milano. Sono previsti esami clinici e di laboratorio per la valutazione della sicurezza, nonchè neuroimmagini del cervello e test neuropsicologici per la valutazione della efficacia.  
La Fondazione ha scelto le cellule staminali di tipo mesenchimale, perché sono quelle in grado di produrre fattori di crescita e sostanze anti-infiammatorie in grado di aiutare cellule nervose in difficoltà. Possono essere considerate dei contenitori di queste sostanze e, come tali, vengono considerati una specie di farmaco. In altre indicazioni (malattie autoimmuni) la terapia a base di cellule staminali mesenchimali è già in fase III ovvero sono già in corso studi per ottenere l'autorizzazione alla immissione in commercio, mentre lo studio proposto nella PSP è di fase I/II ovvero siamo nelle fasi ancora iniziali dello sviluppo.
Prima dello studio randomizzato è prevista una fase preliminare in aperto in cui tutti i pazienti vengono trattati con le cellule staminali per valutare la sicurezza della procedura.
Si presenta una paziente che si è sottoposta a terapia a base di cellule staminali a Lima. Afferma di essere affetta da malattia di Parkinson da 10 anni. Riferisce che la procedura è stata effettuata da una equipe molto efficiente e gentile in un ambiente in cui si rispettavano le norme igieniche. Secondo lei, ha tratto beneficio dalla terapia. In particolare riferisce che è aumentato il suo livello di energia. I neurologi che l'hanno in cura in Italia (Prof. Pezzoli, Dr. Isaias), tuttavia, non hanno riscontrato alcun cambiamento obiettivo all'esame neurologico.
Si sottolinea che a Lima viene reinfuso una specie di centrifugato del campione di midollo osseo, che conterrà cellule staminali in minima parte. La differenza tra la terapia a Lima ed a Milano viene raffigurata come la differenza che c’è tra i prodotti erboristici e quelli farmaceutici.
Per quanto riguarda lo studio a Milano, attualmente è in corso la fase preliminare in aperto, che prevede il trattamento di 5 pazienti. Due pazienti sono stati già trattati ed altri tre sono stati già reclutati. La Dr.ssa Canesi, che li ha in cura, afferma che la prima paziente ha presentato una riduzione delle distonie dolorose durante la notte e della grave rigidità del collo. Il secondo paziente attualmente è stato valutato al 15° giorno di trattamento. Durante la prima settimana dopo il trattamento ha sviluppato una infezione urinaria, mentre in seguito le condizioni cliniche sono migliorare sia dal punto di vista del paziente che del caregiver.

Nota conclusiva
Chi non ha potuto partecipare al convegno e desidera conoscere più approfonditamente il dibattito su questi argomenti può richiedere la registrazione della sessione presso la Fondazione Grigioni.