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Atti del 35° convegno nazionale AIP Gravedona, Palazzo Gallio 13 aprile 2013

Tavola rotonda I

I farmaci:  terapie complesse Duodopa® e apomorfina

Presentazione della Dr.ssa A. Zecchinelli

La Duodopa® è una formulazione di levodopa in gel, che può essere somministrata in maniera continuativa dall'esterno direttamente nel duodeno (il primo tratto dell'intestino) dopo il posizionamento di un sondino tramite un piccolo intervento. L'intervento chirurgico crea un collegamento tra il duodeno e l'esterno ovvero una PEG (gastrostomia endoscopica percutanea). Il sondino è collegato ad una piccola pompa infusionale che il paziente porta in giro in una borsa a tracolla.
Questa terapia complessa è indicata per la malattia di Parkinson in fase avanzata, che risponde alla levodopa, ma presenta gravi fluttuazioni e movimenti involontari che non vengono controllati con la terapia farmacologica per via orale. La Duodopa® permette di ottenere concentrazioni più stabili di levodopa nel sangue, che sono associate a minori fluttuazioni motori e blocchi, nonché ad un aumento dei periodi in ON senza movimenti involontari. Migliorano anche i sintomi non motori, nonché la qualità di vita. La dose complessiva di levodopa rimane uguale. Questi sono i vantaggi. Gli svantaggi sono che si tratta di una terapia invasiva e che la PEG richiede una particolare gestione a domicilio. Pertanto si consiglia la Duodopa® solo a pazienti motivati, collaboranti, con buon supporto familiare. Prima di optare definitivamente per questa terapia si fa una prova con un sondino naso-gastrico che arriva fino al duodeno. Se i risultati sono soddisfacenti dopo 3-5 giorni si decide di creare la PEG. La PEG richiede una igiene particolare che viene insegnata al paziente ed a chi se ne prende cura.
La pompa viene spenta di notte, a meno che il paziente non presenti dolore notturno, che generalmente viene controllato bene con la Duodopa. Un'altra alternativa terapeutica per il dolore notturno è un dopamino agonista a rilascio prolungato, la rotigotina in cerotto.
La Duodopa® appartiene al gruppo di farmaci in categoria ospedaliera F. Questi farmaci hanno un tetto di spesa, per cui il numero di pazienti in trattamento è limitato. È necessario che un paziente smetta la terapia perché la possa ricevere un altro paziente. Presso il Centro Parkinson sono stati trattati con questo prodotto 29 pazienti in tutto.

Intervento di F. Natuzzi

La infusione continua di apomorfina (un dopamino agonista) per via sottocutanea (sotto la pelle) è indicata sostanzialmente negli stessi pazienti per cui è indicata la Duodopa®. Sono controindicazioni a questa terapia i problemi cognitivi (mentali), l'età avanzata, grave ipotensione ortostatica (gravi cali della pressione quando il pazienti si alza in piedi), grave insufficienza renale od epatica ed una storia di psicosi o di disturbo del controllo degli impulsi (per es. gioco d'azzardo).
Questa terapia può causare nausea e vomito che possono essere controllati dalla somministrazione di domperidone (20 mg tre volte al giorno) x 3 giorni prima dell'infusione e per le 3 settimane successive. 
Può anche causare alterazioni del ritmo cardiaco (bradicardia ovvero eccessivo rallentamento del battito cardiaco) per cui bisogna sottoporsi ad un elettrocardiogramma prima e dopo la somministrazione di 2 mg in bolo.
Con il tempo spesso si formano noduli sotto la cute, raramente anche ascessi. Questi effetti collaterali possono essere ridotti al minimo con una serie di accorgimenti: variazione dell'area di applicazione dell'ago, rispetto delle norme igieniche, applicazione  di una pomata a base di mucopolisaccaridi (Same Plus Gel), uso di aghi poco traumatici, applicazione di impacchi di alcool denaturato e l'utilizzo di pomate cortisoniche in caso di noduli arrossati.
L'esperienza insegna che con il tempo è frequente che compaiano effetti collaterali come i noduli. Mediamente i pazienti rimangono in terapia 5 anni.
Anche questo farmaco appartiene al gruppo di farmaci in categoria ospedaliera F.


TERAPIE CHIRURGICHE:  STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA (DBS)

Intervento di Dr. P. Rampini, Dr. C.B. Mariani

L'intervento di DBS consiste nel praticare fori nel cranio per l'inserimento di un elettrocatetere, che viene avanzato con un ago esplorativo per identificare la sede corretta di impianto degli elettrodi per la stimolazione nei nuclei subtalamici. Gli elettrodi vengono collegati ad uno stimolatore impiantato in una tasca sottocutanea sul torace. 
Presso il Policlinico di Milano, dove opera il Dr. Rampini, l'impianto di DBS richiede un intervento che dura una giornata intera. Mediamente viene effettuato un impianto ogni 15 giorni più qualche sostituzione di batteria. Viene presentata la loro casistica di 110 soggetti, che hanno presentato mediamente un miglioramento dei periodi in ON senza discinesie del 70%, una riduzione della terapia che in alcuni casi ha raggiunto il 50%. Le complicazioni sono state poche: casi isolati di emorragia, dislocazione, embolia polmonare, ematoma subdurale ed ipomania acuta.  L'unica complicazione che si è verificata in più di un paziente (n=3) è stata l'infezione. In un caso l'infezione ha causato l'espianto degli elettrodi.
Il Dr. Mariani ha seguito complessivamente 250 pazienti sottoposti a DBS dal 1996 ad oggi. 
Un fattore cruciale per la riuscita dell'intervento è la selezione corretta del paziente ovvero l'appropriatezza. 
Attualmente è in corso un dibattito su quando è il momento migliore per impiantare, in seguito alla pubblicazione di un lavoro sulla DBS nella malattia di Parkinson ancora in fase iniziale. Si concorda che non conviene aspettare troppo, perché l'intervento risulta più difficile quando la malattia è in fase molto avanzata. Inoltre, bisogna considerare la situazione del malato. Per esempio, periodi di blocco anche brevi possono essere critici per un parkinsoniano ancora giovane perché gli impediscono di svolgere il suo lavoro. 
Un altro criterio importante è l’età. In genere si tende a non impiantare pazienti aventi più di 70 anni di età. Tuttavia, non è detto, dipende dall'età biologica del paziente, dalle sue condizioni generali, nonché dalla assenza di atrofia cerebrale.
In seguito alla modifica dei criteri di selezione ed all'aumento del numero di pazienti parkinsoniani dovuto all'invecchiamento della popolazione, aumenterà il numero degli interventi. Si pone il problema della qualificazione dei centri dove vengono effettuati gli impianti e come consigliare il paziente nella scelta del centro. Oggi non c’è più il singolo neurochirurgo che opera, ma piuttosto un team di esperti (neurochirurghi, neurologi, radiologi) nella DBS.  Inoltre, sta nascendo una figura intermedia tra il neurochirurgo ed il neurologo – ovvero il neurologo interventista così come è nata la figura del cardiologo interventista per l'esecuzione dell'angioplastica (intervento che consiste nella dilatazione di una arteria ostruita da placche aterosclerotiche tramite un catetere speciale). È un punto molto importante, perché la competenza ed esperienza dell'equipe chirurgica è fondamentale per la riuscita dell'intervento. Un criterio importante è il numero di interventi che vengono effettuati all'anno presso il centro, nonché la percentuale di interventi riusciti bene. Inoltre, il paziente può chiedere di incontrare un paziente che si è già sottoposto all'intervento presso quel centro. 
L'esito dell'intervento non può essere definitivamente giudicato prima che siano trascorsi 6 mesi, durante i quali si effettua un lavoro di aggiustamento sia della stimolazione che della terapia.
Bisogna poi tenere presente che la malattia progredisce e che la stimolazione non è efficace contro i sintomi assiali (instabilità posturale con cadute) che compaiono in fase avanzata. 
Di recente sono stati introdotti gli stimolatori ricaricabili che non richiedono la sostituzione della batteria per molti anni (sono garantiti per 9 anni rispetti ai 3 anni di durata attuale). Il costo iniziale è maggiore, la ricarica richiede molto tempo e può fare arrossare la pelle. Questi svantaggi hanno fatto sì che non venissero adottati. 



TERAPIE ALTERNATIVE

Musicoterapia:  è stato dimostrato che il ritmo stimola le strutture sottocorticali ed i gangli basali, e che il metronomo aiuta durante l'esecuzione degli esercizi riabilitativi, per cui la musica è molto adatta per il paziente parkinsoniano. Alcuni studi suggeriscono che il tango sia particolarmente efficace. Inoltre, il ballo ha anche una componente sociale utile per evitare l'isolamento.

Ipnosi (Intervento Dr.ssa Meucci): è una tecnica che induce uno stato di coscienza modificata che rientra negli stati normali (è come quando siamo assorti e diminuisce il nostro interesse per l'esterno). Esperienze con la psicoterapia ipnotica suggeriscono che possa essere utile nei pazienti fluttuanti.

Papaya (Intervento Dr.ssa Barichella): la papaya è una pianta tipica molto diffusa in Sud America e nelle Filippine, che possiede proprietà come antimicotico ed antiossidante. La letteratura ne descrive l'utilizzo nell'obesità e nel diabete per ridurre la glicemia (livello di zucchero nel sangue). In conclusione, la papaya funziona come antiossidante, ma non ha un'efficacia dimostrata nella malattia di Parkinson. Non vi sono tuttavia controindicazioni note all'utilizzo.

Stimolazione plantare:  attualmente non sono disponibili dati sufficienti su questa terapia per poter giudicare la sua efficacia.

Asta per raccolta fondi
La Casa d'Aste Cambi si rende disponibile ad organizzare un'asta per raccogliere fondi per sostenere la ricerca sulla malattia di Parkinson. I sostenitori sono pregati sia di donare oggetti da mettere all'asta che di partecipare all'asta stessa. Una società di trasporti si è resa disponibile per trasportare gli oggetti gratuitamente fino alla casa d'aste.  Chi fosse interessato è pregato di rivolgersi alla Sig.ra Ileana Sconfietti presso la Fondazione Grigioni.

Nota conclusiva
Chi non ha potuto partecipare al convegno e desidera conoscere più approfonditamente il dibattito su questi argomenti può richiedere la registrazione della sessione presso la Fondazione Grigioni.