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Riassunto Giornata sul Parkinson, CTO, 30 novembre 2013

Mattina:  sessione sulle cellule staminali

Moderatori: Prof Gianni Pezzoli, Dr Margherita Canesi

 

La sessione è iniziata con una presentazione della Dr R Giordano, che ha ricordato la storia della “Cell Factory” “Franco Calori che dirige presso il Policlinico di Milano ed ha spiegato come opera.  “Cell Factory” (=Fabbrica delle Cellule) è un termine che ha inventato il suo gruppo, per esprimere il fatto che il laboratorio deve lavorare secondo le Buone Procedure di Fabbricazione dei medicinali, esattamente come avviene per i farmaci. Infatti, la qualità della produzione è tale che le cellule contenute nel preparato messo a punto per la somministrazione al paziente sono bene caratterizzate e conosciute. L’iter autorizzativo del suo laboratorio è stato complesso, sono partiti nell’anno 2000 e, primi in Italia, sono stati autorizzati alla produzione di preparati a base di cellule staminali nel 2007.  La collaborazione con il centro Parkinson è iniziata nel mese di ottobre 2009. Recentemente il Policlinico ha investito molto nel laboratorio Franco Calori, che ora dispone di nuovi locali nel rinnovato padiglione Invernizzi all’interno del Policlinico di Milano.


E’ intervenuto poi il  Dr V Broccoli che dirige un gruppo che si occupa di ricerca sulle cellule staminali presso il San Raffaele a Milano.  In qualità di ricercatore nel campo da 15 anni è inorridito da quello che è successo con Stamina e fa presente che l’Italia è stata richiamata per le sue decisioni emozionali, non scientifiche, dalla comunità scientifica internazionale in un articolo comparso su una delle prime riviste scientifiche al mondo, Nature.  Il fatto che indagini presso il pubblico mostrino che l’80% sia a favore indica che esiste una totale mancanza di dialogo tra i ricercatori e la popolazione, che i ricercatori non sono stati in grado di spiegare quello che stava succedendo. Addirittura è emerso che il pubblico non si fida dei ricercatori, pensa che abbiamo interessi nascosti che influenzano le loro affermazioni.   La situazione è che a tutt’oggi non sappiamo quali sono i metodi adottati da Stamina, in quanto non hanno mai pubblicato nulla.  In base a quel poco che si conosce in base al brevetto che hanno chiesto sembra che usino sostanze che possono essere nocive alle cellule, e quindi nessuno sa come si potrebbero comportare nell’organismo una volta infuse.
Il Prof G Pezzoli fa presente che ha avuto contatto con il principale rappresentante di Stamina, il Dr Vannoni, che ha fatto affermazioni del tipo che i pazienti potrebbero diventare asintomatici dopo 4 trattamenti ovvero in pratica guarire, non si sa in base a quale meccanismo d’azione.


E’ comprensibile che chi è affetto da una malattia incurabile possa avere un atteggiamento emozionale ed irrazionale verso chi offre una potenziale cura.  Interviene il Dr S Goldwurm ad affermare che Il vero problema è che chi lo offre dovrebbe avere un approccio razionale e scientifico e questo non è il caso del Dr Vannoni.   


La Dr Giordano ha proseguito descrivendo l’impostazione dello studio e sottolineando che le cellule staminali che vengono isolate dal campione di midollo osseo del paziente sono di tipo mesenchimale, che sono note per essere cellule “nutrici” ovvero cellule in grado di secernere fattori di crescita, che svolgono questa funzione nel midollo osseo consentendo la maturazione delle cellule del sangue ed infine che è stata dimostrata la loro capacità di secernere anche sostanze in grado di “nutrire” cellule del sistema nervoso. Con lo scopo di valutare questa loro capacità, le cellule staminali vengono reinfuse nelle arterie che irrorano le parti malate del cervello. E’ improbabile che siano in grado di trasformarsi in cellule nervose, sostituendo le cellule perse a causa della malattia.


La Dr Giordano ha poi fatto presente che vi è la necessità di studiare bene le caratteristiche delle cellule staminali nei pazienti parkinsoniani, in particolare il sistema dei microtubuli, che potrebbe essere difettoso.  Per questo è stato approntato un studio in laboratorio assieme ad un esperta dei citoscheletro, la Dr Cappelletti.  Il problema è che per giungere a conclusioni scientificamente valide bisogna confrontare le cellule staminali di pazienti affetti da parkinsonismo con quelli di controlli sani di pari età e questi mancano.  La Dr Cappelletti, che è in sala, fa un breve appello, dicendo che hanno bisogno di soggetti (soprattutto donne) sani e di età superiore ai 59 anni circa.


E’ seguito un intervento della Dr M Canesi, il medico neurologo che seleziona e segue i pazienti trattati presso il centro Parkinson dal punto di vista clinico.  Ha esposto brevemente a che punto è la sperimentazione.  Siamo nella prima fase pilota, che prevede il trattamento a base di cellule staminali mesenchimali autologhe (del paziente stesso) in 5 pazienti affetti da un grave tipo di parkinsonismo, la PSP, per valutarne la sicurezza.  Attualmente sono già stati trattati 4 pazienti, il quinto verrà trattato nel mese di dicembre.  I quattro pazienti stanno tutti bene, non ci sono stati effetti collaterali importanti.  Inoltre, vi è l’impressione che la malattia si sia stabilizzata in quanto non sono stati documentati peggioramenti, che normalmente si verificano con un parkinsonismo ad evoluzione relativamente veloce come la PSP. A questo si aggiunge l’osservazione di un segno di miglioramento in un caso ovvero la risoluzione di spasmo della muscolatura oculare.  Infine, i pazienti segnalano miglioramenti soggettivi, dichiarano che la loro qualità di vita è migliorata.  

 

I pazienti trattati con cellule staminali vengono visitati anche da un altro neurologo, il Dr. I. Isaias, mediante un’analisi biomeccanica del movimento. Il suo intervento inizia con un commento in merito al metodo Stamina; il Dr. Isaias si dice molto rattristato e perplesso per la grande disinformazione su questo argomento. Ha recentemente ascoltato un programma radiofonico dove i partecipanti facevano diverse affermazioni errate e fuorvianti sulle cellule staminali ed ha invitato i pazienti ad affidarsi a centri e sperimentazioni di comprovato valore scientifico. Per quanto riguarda le valutazione biomeccanica del movimento, fa presente che i parametri valutati sono misurazioni accurate ed in grado di descrivere i problemi motori e dell’equilibrio in maniera dettagliata ed obiettiva. Questi parametri saranno anche correlati con i dati raccolti dai neuroradiologi e dai medici nucleari mediante tecniche di bioimmagini cerebrali. Tutti questi esami, sofisticati e laboriosi, sono anche molto costosi, ma anche quelli che permettono di documentare e valutare in modo razionale e scientifico gli effetti di questa terapia sperimentale.


E intervenuto anche il genetista, Dr S Goldwurm, sottolineando che l’effetto placebo (ovvero l’effetto dovuto al fatto che un malato tende a sentirsi subito meglio se pensa di ricevere una terapia efficace, indipendentemente dal fatto che riceva veramente la terapia oppure un preparato di aspetto identico che in realtà non la contiene)  nel Parkinson è molto elevato.  Pertanto è indispensabile che ci sia una documentazione obiettiva degli effetti della terapia e che le condizioni sperimentali siano in cieco, con il placebo come controllo, in modo che il paziente non sappia se sta ricevendo la terapia a base di cellule staminali oppure una simulazione della procedura.   Inoltre è indispensabile un approccio scientifico come quello adottato dal Dr Broccoli, che ha ideato un metodo, pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature per trasformare cellule mature della pelle direttamente in cellule nervose dopaminergiche.  Egli le ha studiate prima nei roditori ed ora ha progetti per studiarle nei primari (scimmie).  Solo successivamente pianificherà il loro studio nei pazienti.


E’ intervenuta la signora che si è recata a Lima per sottoporsi alla terapia a base di cellule staminali autologhe prelevate dal midollo osseo praticato lì, che differisce da quello qui in Italia ( non isolano e coltivano le cellule staminali mesenchimali, si limitano a reinfondere subito il campione di midollo osseo prelevato).  Ha testimoniato che era migliorata dopo la terapia, aveva conseguito una maggiore energia e forza; inoltre, per un certo periodo aveva potuto ridurre la terapia anti-parkinson.  Non era della stessa opinione né il Prof. Pezzoli, nè il Dr Isaias che non avevano constatato alcun miglioramento neurologico nelle visite successive al trattamento.  Secondo l’opinione del Dr Goldwurm, il caso della signora potrebbe essere un esempio dell’effetto placebo di cui aveva parlato prima.

Sono seguite numerose domande da parte del pubblico.


Principali domande relative alla terapia a base di cellule staminali:


Quando diventerà disponibile una terapia a base di cellule staminali per tutti?  nessuno degli esperti ha potuto dare una risposta.  La Dr Canesi pensa che la sperimentazione in corso possa fornire informazioni utili tra un anno circa.  Forse tra un anno si potrà dare un risposta a questa domanda.      In seguito a questi dubbi è intervenuto il marito della paziente che si è recata a Lima, facendo presente che, con questo livello di incertezza, i medici ed i ricercatori devono mettersi nei panni dei pazienti nelle fasi avanzate della malattia, con compromissione della qualità della vita ed attualmente nessuna speranza non solo di guarigione, ma neanche di miglioramento, a meno di recarsi all’estero.   


La terapia farmacologica anti-parkinson può compromettere la riuscita della terapia a base di cellule staminali?  La Dr Giordano afferma di no, mentre una chemioterapia pregressa lo può fare e così pure la radioterapia.  Questo vale per qualsiasi terapia tossica per il midollo osseo.
E’ necessario avere un buon supporto familiare per essere scelti per la terapia a base di cellule staminali?  Attualmente questo non è un criterio.  Tuttavia, lo è per altre terapie complesse anti.-parkinson come la Duodopa e l’apomorfina e potrebbe diventarli.


In che fase della malattia si pensa di ricorrere alla terapia a base di cellule staminali?  Oggi la malattia di Parkinson è ben compensata durante i primi anni per cui si pensa a terapie da somministrare dopo diversi anni di malattia per bloccarne la progressione, che determina una notevole riduzione della qualità di vita dei pazienti.


Sono stati impiantate altre cellule in passato?  Sì, le cellule fetali.  Recentemente è stato pubblicato un articolo su due pazienti seguiti per 15 e 18 anni dopo l’impianto.  E’ stato documentato che il notevole miglioramento della funzione motoria ottenuto è stato mantenuto nel lungo termine, in quanto i pazienti non avevano più bisogno di terapia antiparkinsoniana.


Principali domande che riguardavano altri argomenti:
Il pubblico chiede a che punto è la terapia genica.  Il Dr Goldwurm afferma che si tratta di una terapia assai difficile da implementare, tranne nelle malattie del sangue, che è più facile da raggiungere.  La terapia genica consiste nell’inserire un gene nel DNA dei neuroni in modo da correggere un difetto o comunque indurle a produrre sostanze utili. L’inserimento avviene tramite un trasportatore virale (un virus reso innocuo, non infettivo). Queste terapie sono in fase I ovvero in studi preliminari  nell’uomo.  Attualmente la terapia più promettente è la terapia che inserisce il gene GAD nei neuroni del nucleo subtalamico, in modo che producano il neurotrasmettitore   GABA che calma i circuiti nervosi in quest’area, proprio come fa la stimolazione cerebrale profonda.  Altri approcci sono basati sulla regolazione del gene della parkina, le cui mutazioni contribuiscono allo sviluppo del Parkinson, nonché del gene per la produzione della proteina alfa-sinucleina che si accumula nei neuroni nel Parkinson.


Esistono marker sicuri diagnostici della malattia di Parkinson?  Sì, la tecnica per immagini SPECT con il tracciante ioflupano (123I) detto  DatScan fornisce stime quantitative della numerosità delle cellule nervose dopaminergiche presenti e, assieme ai reperti clinici, permette una diagnosi certa di malattia di Parkinson


La terapia dopaminergica è neurotossica, danneggia i neuroni?  La risposta è no.


Vi è un nesso genetico tra Alzheimer e Parkinson?  Non è noto alcun nesso.


Vi sono ricerche sui caregiver?  Vi son ricerche socio-economiche che dimostrano che i caregiver si ammalano di più dei loro coetanei che non devono assistere un malato cronico.


Che cosa è la Gondola?  E’ utile?  La Gondola è un dispositivo che stimola la pianta del piede.  Vi sono dati preliminari che suggeriscono che possa essere utile, ma manca una documentazione scientifica certa


Quali sono gli aspetti nutrizionali fondamentali a cui prestare attenzione?  Ha risposta la nutrizionista Dr M Barichella.  Un aspetto importante è lo stato nutrizionale in generale ed il peso, che varia nelle diverse fasi della malattia: tende ad aumentare nelle prime fasi a causa della riduzione del movimento ed a diminuire nelle fasi avanzate a causa delle complicazioni.  Attenzione al peso soprattutto dopo l’intervento di DBS in quanto, se non si presta attenzione, è possibile aumentare di 10-15 kg in poco tempo.   Modifiche all’alimentazione possono migliorare alcune manifestazioni della malattia, quali la stipsi e la disfagia.