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La riscoperta della Levodopa viene da lontano

CiliaAtti del 37° Convegno Nazionale AIP – Milano, 6 giugno 2015

Il Dr. Roberto Cilia ha presentato i risultati di un lavoro svolto in Ghana e finanziato dalla Fondazione Grigioni. Con poche risorse è stato ottenuto un risultato molto importante, che viene considerato da neurologi di fama internazionale, come il Prof. Stanley Fahn negli Stati Uniti ed il Dr. Anthony Lang in Canada, una pietra miliare nella storia dello sviluppo della terapia antiParkinson.  Lo studio porterà ad una revisione delle linee guida per la gestione farmacologica della malattia di Parkinson.

Il risultato riguarda la levodopa, che è il medicinale più importante per la terapia di Parkinson, perché è l'unica sostanza che il corpo può trasformare nel neurotrasmettitore naturale che viene a mancare nei pazienti parkinsoniani, la dopamina.  Altri farmaci antiparkinson come i dopamino-agonisti sono dei sostituti sintetici.

Lo studio ha dimostrato che le cosiddette complicazioni a lungo termine della terapia a base di levodopa dipendono dalla durata della malattia, non dalla durata della terapia, come pensavano i neurologi, che finora hanno sempre tentato di rimandare l'introduzione della levodopa il più possibile, nella convinzione di poter ritardare tali complicazioni ovvero la comparsa delle fluttuazioni motorie (riduzione della durata del beneficio dopo ciascuna assunzione, con periodi di efficacia detti ON e di inefficacia detti OFF) e delle discinesie (movimenti involontari).

 

Lo studio in Ghana per rispondere ad una domanda importante

A partire dal 2008 la Fondazione Grigioni ha contribuito alla apertura di ambulatori per pazienti parkinsoniani in Ghana presso un istituto comboniano sia a scopo umanitario che per motivi di ricerca. I ricercatori della Fondazione si resero presto conto che arrivavano a quegli ambulatori pazienti parkinsoniani non trattati con levodopa per anni, una casistica unica nel suo genere che non esiste nel mondo occidentale.  In questa popolazione di pazienti si poteva effettuare uno studio per rispondere ad una domanda importante: 

le complicazioni con la terapia a base di levodopa compaiono perché la levodopa è stata data per troppo tempo oppure si tratta di un fenomeno dovuto alla progressione della malattia che compare comunque, indipendentemente dalla durata della terapia?

Sono stati confrontati 91 pazienti africani con 182 pazienti italiani, tutti con malattia di Parkinson ed aventi caratteristiche cliniche simili, tranne la durata media della malattia al momento di introduzione della levodopa. La levodopa è stata somministrata ai due gruppi a dosi sovrapponibili espressi come mg per kg di peso corporeo.  La efficacia della levodopa è stata valutata in tutti i pazienti sulla scala internazionale UPDRS, sia in OFF che in ON, ed i pazienti sono stati seguiti nel tempo, con visite effettuate ogni 2 mesi da un medico locale ed ogni 6 mesi da un neurologo italiano.

 

I risultati

La durata mediana di malattia quando sono comparse le complicazioni motorie era simile nei due gruppi:

negli africani 6,0 anni vs 5,5 anni negli italiani per le fluttuazioni motorie;

7,0 vs 6,5 anni per i movimenti involontari.

Tuttavia, vi erano differenze significative tra pazienti africani ed italiani

- nella durata di malattia all'inizio della terapia con levodopa (5,9 vs. 1,6 anni)

- nella durata mediana della terapia con levodopa

- alla comparsa delle fluttuazioni motorie (0,5 vs 2,0 anni)

- dei movimenti involontari (1,0 vs 3,0 anni).

Durante il follow-up dei pazienti africani (media 2,6 anni), la terapia con levodopa è stata corretta per ottimizzare il controllo della funzione motoria. Le complicazioni motorie sono comparse molto presto, dopo una durata mediana di terapia con levodopa di soli 6 mesi. In alcuni casi, le fluttuazioni motorie e le discinesie sono comparse addirittura dopo pochi giorni, a volte persino dopo la prima assunzione. 

 

Il Dr. Cilia ha proiettato alcuni filmati che documentano la comparsa precoce delle fluttuazioni motorie e delle discinesie.

 

L'analisi statistica ha stabilito che due fattori erano legati alla comparsa delle complicazioni motorie

-  la durata di malattia (il fattore più importante)

-  la dose di levodopa per kg di peso corporeo

La durata della terapia con levodopa non è mai risultata associata alla comparsa di complicazioni.

Lo studio è stato pubblicato su una prestigiosa rivista scientifica internazionale, Brain.

 

Non rimandare, comincia oggi

Dato che l'insorgenza delle complicazioni non dipende dalla durata della terapia base di levodopa, la strategia di ritardare l'introduzione della levodopa non porta alcun beneficio al paziente a lungo termine.  Sono i medici ad avere creato una specie di fobia per la levodopa e adesso bisogna imparare a superare questa paura.

Pertanto, il messaggio è che non bisogna avere paura di prescrivere ed assumere la levodopa fin dalle fasi iniziali della malattia.  La levodopa può essere somministrata non appena si fa la diagnosi, purché venga assunta a bassi dosaggi basati sul peso corporeo, perché dosaggi troppo alti possono essere associati a movimenti involontari.  Ecco il ruolo della politerapia: quando un basso dosaggio di levodopa non basta più si possono associare altri farmaci antiparkinson, quali i dopamino agonisti, gli inibitori delle COMT e delle MAO-B.

Esperti internazionali erano già convinti di questo, ma non erano in grado di dimostrarlo in quanto non disponevano di pazienti mai trattati per molti anni. Il Prof. Anthony Lang di Toronto ha intitolato un suo editoriale “Non rimandare, comincia oggi”.

 

Domande dal pubblico

È vero che il cibo può interferire con la levodopa?

Dr.ssa Barichella (medico nutrizionista): Sì, è vero.  La levodopa è un amino acido.  Non viene assorbita bene se viene ingerita assieme ad altri amino acidi perché usano lo stesso sistema di trasportatori nell'intestino.  Gli amino acidi sono i mattoni delle proteine ed il problema sono soprattutto quelli di origine animale (tutti i secondi piatti, per intenderci).  Pertanto, bisogna assumere la levodopa mezz'ora prima del pasto e preferire i primi per il pranzo in modo da non andare incontro a blocchi pomeridiani.  In altre parole, bisogna seguire una dieta ipoproteica nella prima parte della giornata, spostando i secondi alla sera.  Qualora ci fossero blocchi motori pomeridiani lo stesso, il paziente può trarre beneficio dall'uso di prodotti speciali aproteici.  Abbiamo organizzato dei corsi impostati dalla dietista assieme ad uno chef per mostrare ai pazienti che è possibile mangiare bene comunque, rispettando queste regole per ottimizzare l’efficacia della levodopa.

 

La levodopa può aumentare il potassio nel sangue?

Prof. Pezzoli:  no, non mi risulta

 

Se non erro la levodopa è contenuta anche nel Sirio.  Che cosa mi dice di questo preparato?

Prof. Pezzoli:  è un preparato solubile che entra nel sangue molto in fretta e che dura poco.  In generale tutti i preparati a base di levodopa possono dare effetti cocaino-simili (in chi è predisposto), ma quelli del Sirio possono essere un po’ più forti, data la velocità con cui arriva nel sangue.  Ce lo hanno detto pazienti con una storia di abuso di cocaina.  La cocaina di per sé è inattiva, funziona aumentando i livelli di dopamina a livello centrale. 

 

Io seguo una terapia a base di Stalevo e Sirio.  Allora mi devo preoccupare?  Devo smettere di prendere Sirio?

Prof. Pezzoli:  no, non si preoccupi.  Stalevo contiene levodopa a normale rilascio che compensa l'effetto breve del Sirio.  Facevo delle considerazioni di ordine generale che valgono talvolta per la melevodopa assunto da solo.