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Iniziare la terapia con il pramipexolo è una scelta strategica migliore nel lungo termine

Uno studio pubblicato su JAMA è a favore dell’uso di un dopamino-agonista nella malattia di Parkinson

ROCHESTER, N.Y., 18 Ottobre 2000 - In uno studio pubblicato sul numero odierno della Rivista Ufficiale dell’Ordine dei Medici Statunitense (JAMA) è stato rilevato che l’incidenza delle complicazioni motorie è inferiore nei pazienti in cui la terapia è stata iniziata con il dopamino-agonista pramipexolo rispetto a quelli in cui la terapia iniziale era a base di levodopa (28% rispetto a 51%). La scelta di iniziare la terapia con il pramipexolo invece che con la levodopa ha ritardato l’insorgenza delle complicazioni motorie ed ha ridotto la loro incidenza. Dopo 2 anni il 72% dei pazienti in trattamento con MIRAPEX non presentava complicazioni motorie. La sperimentazione clinica nota come CALM-PD (Confronto dell’Agonista Pramipexolo con la Levodopa nelle Complicazioni Motorie della Malattia di Parkinson) è stata effettuata dal Gruppo di Studio sulla Malattia di Parkinson, un ente morale dove lavorano medici ricercatori ed altri operatori sanitari provenienti da centri ubicati negli Stati Uniti e nel Canada, con esperienza nella gestione di pazienti parkinsoniani. "Due anni dopo l’inizio del trattamento con pramipexolo, i pazienti erano ben controllati ed avevano meno episodi di perdita di efficacia a fine intervallo e meno discinesie – tipiche complicazioni associate alla progressione della malattia di Parkinson ed all’uso a lungo termine della levodopa". Ha affermato Karl Kieburtz, MD del Gruppo di Studio sulla Malattia di Parkinson e del Reparto di Neurologia della Facoltà di Medicina della Università di Rochester. "Questo approccio terapeutico permette di controllare la sintomatologia e, potenzialmente, di mantenere la funzionalità motoria più a lungo" La prevalenza della malattia di Parkinson nelle persone di oltre 60 anni è dell’1%, ma essa può anche colpire persone più giovani ed affligge circa 1 milione di persone negli Stati Uniti. La natura e la gravità dei sintomi, che comprendono tremore, rigidità muscolare, rallentamento dei movimenti, andatura a piccoli passi e perdita della espressività facciale, variano da paziente a paziente. La levodopa è disponibile da 30 anni ed è il farmaco maggiormente prescritto. Con il tempo l’effetto della levodopa dura sempre di meno e compaiono fluttuazioni motorie nel corso della giornata che obbligano ad aumentare sia la dose che il numero di somministrazioni. Questo fenomeno è associato anche allo sviluppo di discinesie (motilità involontaria che dà luogo a movimenti frammentati o a scatto). Dopo 5 anni di trattamento con la levodopa il 50-75% dei pazienti sviluppa complicazioni motorie. L’approccio tradizionale al problema è stato di iniziare la terapia con la levodopa e, man mano che la malattia progredisce, aggiungere altri farmaci. Ora sappiamo che è bene iniziare con un dopamino-agonista, quale il pramipexolo" afferma Ira Shoulson, MD, Presidente del Gruppo di Studio sulla Malattia di Parkinson e Direttore della Terapia Sperimentale alla Facoltà di Medicina della Università di Rochester. "Questa è una informazione importante che gli operatori sanitari ed i pazienti devono prendere in considerazione". Lo studio, che era randomizzato ed in doppio-cieco, è stato effettuato in 22 centri per i disturbi del movimento su 301 pazienti con malattia di Parkinson in fase iniziale. I pazienti arruolati nello studio hanno ricevuto terapia iniziale a base di MIRAPEX o levodopa. Nel corso delle prime 10 settimane la dose è stata aggiustata in modo da raggiungere la massima dose tollerata di pramipexolo o levodopa. A partire dalla settimana 11 fino al mese 23,5 la dose di pramipexolo è rimasta fissa; tuttavia i ricercatori potevano aggiungere levodopa in aperto in entrambi i gruppi di trattamento al bisogno per trattare sintomi emergenti o persistenti. L’end-point primario era il tempo fino alla comparsa di una qualsiasi delle tre complicazioni dopaminergiche: "la perdita di efficacia verso la fine dell’intervallo" ( la durata della efficacia del farmaco diminuisce), il fenomeno di "on-off" (rapide fluttuazioni nel controllo della sintomatologia) oppure le discinesie. I risultati a due anni hanno mostrato che l’incidenza delle complicazioni motorie nel gruppo in cui la terapia iniziale era a base di pramipexolo era costantemente inferiore rispetto al gruppo di pazienti in cui la terapia iniziale era stata a base di levodopa. In particolare, la perdita di efficacia alla fine dell’intervallo è stata osservata nel 38% dei pazienti trattati con levodopa rispetto al 24% nel gruppo trattato con pramipexolo. Il 31% dei pazienti nel gruppo levodopa ha sviluppato discinesie, mentre questo fenomeno è stato osservato solo nel 10% dei pazienti nel gruppo pramipexolo. L’uso del pramipexolo è stato associato con una maggiore probabilità di sonnolenza, allucinazioni ed edema. La sonnolenza e le allucinazioni si sono verificate più frequentemente quasi esclusivamente durante la fase di incremento della dose. Il pramipexolo non era altrettanto efficace quanto la levodopa nel controllare la sintomatologia parkinsoniana, ma i risultati indicano che, nonostante tale differenza, sia i pazienti che i medici ritenevano che la terapia fosse adeguata. Ricerche nuove hanno individuato importanti disturbi del sonno dei pazienti parkinsoniani che vengono trascurati I pazienti possono trarre beneficio dal trattamento con il dopamino-agonista cabergolina COPENHAGEN, Danimarca (15 Ottobre 2000). Fino al 96% dei pazienti parkinsoniani soffre di gravi disturbi del sonno causati da molteplici fattori, che vengono spesso trascurati dalla classe medica. Conseguentemente, molti pazienti soffrono di eccessiva sonnolenza diurna, compromissione delle funzioni cognitive e di una riduzione globale della qualità di vita. Un gruppo di ricercatori ha segnalato il problema in una presentazione al Convegno Internazionale della Federazione Europea delle Associazioni di Neurologia (14-15 Ottobre 2000, Copenhagen). Essi hanno presentato rilievi incoraggianti su nuove modalità per il monitoraggio della sintomatologia parkinsoniana, ivi inclusi i disturbi del sonno ed i problemi motori. Nell’ambito di due presentazioni separate, i ricercatori hanno presentato dati raccolti facendo uso di una nuova scala ideata per valutare il sonno del paziente parkinsoniano denominata PDSS, nonché della Actigraphy, una nuova metodica per la misurazione della funzione motoria, con rilievo delle variazioni circadiane. La scala PDSS consiste in un questionario per il paziente, che potrebbe aiutare i clinici a diagnosticare velocemente i disturbi notturni e fornire un valido mezzo per monitorare la risposta alla terapia. L’ Actigraphy misura l’attività motoria degli arti e le sue variazioni circadiane mediante uno strumento denominato Actigrafo. Usando entrambi i test, i ricercatori hanno valutato la efficacia del dopamino-agonista cabergolina (compresse CABASER/CABASERIL) sui disturbi del sonno nei pazienti affetti da malattia di Parkinson ed hanno accertato che il farmaco offre importanti benefici, possibilmente dovuti alla sua lunga durata di azione, nel conseguimento di un miglioramento significativo della sintomatologia parkinsoniana anche di notte oltre che durante il giorno. Il Dr K Ray Chaudhuri, Primario e Professore Onorario all’Ospedale King’s College a Londra, ha spiegato che le metodiche attuali trascurano l’aspetto quantitativo e sono pertanto inadeguate per una valutazione precisa della sintomatologia e del trattamento. Il questionario relativo al sonno più comunemente usato nella pratica clinica è la scala sulla Sonnolenza di Epworth (ESS). Sebbene la sintomatologia motoria costituisca una causa importante di disturbi del sonno, la scala ESS fornisce solo una indicazione generale sulla sonnolenza diurna e non affronta la natura dei disturbi del sonno che si verificano comunemente nei pazienti con malattia di Parkinson. IL Dr Chaudhuri ha affermato " I disturbi del sonno, l’insonnia e le sue implicazioni, quali la eccessiva sonnolenza diurna, costituiscono una importante causa di morbidità e di compromissione della qualità di vita dei pazienti con malattia di Parkinson. Dobbiamo renderci conto della entità dell’impatto dei disturbi del sonno sulla vita del paziente parkinsoniano e trattare questi ultimi con terapie, la cui efficacia nel migliorare questo problema sia dimostrata." Egli ha presentato i risultati conseguiti in un gruppo di pazienti usando PDSS. Questa scala misura il livello dei disturbi del sonno, ponendo domande ai pazienti sulla gravità dei 15 sintomi più frequentemente associati ad un disturbo del sonno nella malattia di Parkinson, mediante una scala visiva facile da usare. E’ stato dimostrato che essa è in grado di quantificare obiettivamente gli effetti della terapia farmacologica sui disturbi del sonno. Il punteggio PDSS totale medio era di 92.0 su un punteggio massimo di 150 (range 46-150, punteggi inferiori sono indice di maggiori disturbi del sonno) in 62 pazienti (età media 65.9 anni), con una diagnosi di malattia di Parkinson da un periodo medio di 6.1 anni. Nell’ambito dello studio un gruppo di 16 pazienti è stato studiato prima e dopo trattamento con cabergolina, somministrata per un periodo medio di 8 mesi. Il Dr Chaudhuri ha riferito che il punteggio PDSS totale medio in questo sottogruppo è aumentato da 76.3 prima del trattamento fino a 99.1 dopo la terapia. Nel spiegare i risultati il Dr Chaudhuri ha detto " La terapia a base di cabergolina ha indotto un miglioramento statisticamente significativo della qualità del sonno dei pazienti in 6 dei 15 sintomi cardine di disturbi del sonno. Vi sono stati miglioramenti nel giudizio soggettivo sulla qualità del sonno da parte dei pazienti, nonché una riduzione del numero di risvegli notturni" Egli ha suggerito " E’ probabile che tali miglioramenti siano dovuti alla emivita molto lunga della cabergolina (oltre 65 ore), che permette di conseguire un miglioramento della sintomatologia e delle fluttuazioni anche per tutta la notte oltre che durante il giorno"