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34° Convegno AIP, Cervia 28.01.12 - sessione sulla deglutizione

convegno2011.jpgDeglutizione e nutrizione: disfagia, una complicazione che può essere alleviata con semplici misure nutrizionali

Relatori: Dr E Cereda (Pavia), Dr E Cassani (Milano)

La deglutizione

La deglutizione (l’inghiottire) è un processo complesso, in parte volontario ed in parte involontario, che coinvolge 31 coppie di muscoli. Il processo della deglutizione può venire suddiviso in quattro fasi

1) Fase preliminare orale

Consiste nel mettere cibo in bocca e prepararlo per l’ingestione. I cibi solidi e semi-solidi vengono masticati, mescolati con la saliva e posizionati sopra la lingua per poter essere deglutiti. La durata è variabile e deve essere adeguata, dato che la prima digestione avviene in bocca

2) Fase orale

La lingua si solleva e ruota, entrando in contatto con il palato e spingendo il cibo masticato indietro verso la faringe (gola). Questa parte del processo di deglutizione è volontaria ed è controllata dal cervello. Dura tra 0.7 e 1,2 secondi.

3) Fase faringea

E’ un’azione riflessa in cui il cibo progredisce attraverso la faringe. E’ lo stadio più critico. Deve verificarsi una serie di azioni affinchè il cibo non entri nelle vie respiratorie. Il principale meccanismo che previene questo è la chiusura dell’epiglottide, una struttura cartilaginea situata all’inizio delle vie respiratorie. La durata è di circa 0.6 secondi

4) Fase esofagea

E’ la fase conclusiva. Consiste in una serie di contrazioni muscolari, che iniziano nella faringe e che fanno scendere il cibo attraverso l’esofago, fin nello stomaco. Normalmente, dura tra gli 8 ed i 20 secondi, ma negli anziani la progressione è più lenta ed i tempi sono più lunghi.

La disfagia

La disfagia (alla lettera "disturbo nel mangiare") consiste in un disturbo della deglutizione. A seconda del punto di alterazione della deglutizione, viene classificata in:

orofaringea: quando si hanno problemi nel far progredire il cibo dalla bocca all’esofago. Questa è la forma più comune

esofagea: quando si hanno problemi nel far progredire materiale solido o liquido attraverso l’esofago

esofagogastrica: si verifica quando si blocca il passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco per una causa motoria o fisica (ostruzione)

paraesofagea: quando si verifica una lesione di parete dell’esofago

La disfagia è presente in più di 30 milioni di persone in Europa, ed è particolarmente frequente nelle persone affette da malattie neurologiche o neurodegenerative e negli anziani.

ll 60% dei pazienti parkinsoniani presenta disfagia, che è spesso misconosciuta.

Si tratta di una patologia che dà sintomi seri e complicazioni specifiche. Può essere diagnosticata e trattata bene, a patto che venga adottato un approccio multidisciplinare.

I segni e sintomi tipici sono difficoltà nell’avviare la deglutizione, rigurgito nasale, sensazione di occlusione, come se il cibo fosse attaccato alla gola, cambiamento di voce/voce nasale/voce roca, difficoltà di masticazione, ristagno di cibo in bocca con cattiva igiene orale, corpo estraneo o dolore nell’ipofaringe, tosse o soffocamento durante la deglutizione, fuoriuscita di saliva, perdita di peso corporeo.

Le complicanze dovute ad una deglutizione non efficace sono la disidratazione e la malnutrizione, dovute al fatto che il soggetto tende a ingerire meno fluidi e meno cibo; quelle dovute ad una deglutizione non sicura sono il rischio di soffocamento e l’aspirazione di cibo nelle vie respiratorie che nel 50% dei casi evolve in una polmonite.

La potenziale presenza di disturbi della deglutizione può essere valutata in modo semplice attraverso l’utilizzo di semplici questionari le cui domande si focalizzano proprio sulla rilevazione di segnali precoci. Uno di questi è detto EAT-10. Consiste in 10 domande ed a ciascuna risposta viene assegnato un punteggio da 0 a 4, per cui il punteggio massimo è 40: un punteggio pari 3 o superiore è anormale. Tale strumento è inoltre valido per monitorare l’efficacia di una terapia dietetica impostata proprio a risolvere il disturbo stesso. A livello internazionale esiste inoltre il Questionario dei Disturbi della Deglutizione. L’utilizzo di questo è suggerito da parte della Movement Disorder Society come routine nell’attività clinica di tutti i giorni. E’ costituito da 15 domande ed un punteggio pari a più di 11 indica chiaramente la presenza di disfagia.

Una diagnosi precisa viene effettuata strumentalmente con la videofluoroscopia, una metodica a raggi X con cui si osserva come viene deglutito un mezzo di contrasto che appare illuminato sul video. Un’altra metodica per lo studio della deglutizione è la fibroscopia. Questa metodica si avvale di una fibra ottica che, inserita in gola, permette al medico di vedere se c’è ristagno di cibo nella faringe dopo che il paziente ha assunto un cibo "colorato" e di consistenza diversa.

Bisogna anche valutare una eventuale scialorrea (=produzione eccessiva di saliva). A volte quello che appare come scialorrea in realtà è un segno della incapacità di deglutire i liquidi.

E’ bene che chi assiste un parkinsoniano che soffre di disfagia impari manovre per far fuoriuscire cibo dalle vie respiratorie: pacche sulla schiena (all’altezza dei polmoni) con la mano aperta oppure, in casi in cui questa procedura non risulti efficace, la manovra di Heimlich. La persona che pratica la manovra si trova in piedi dietro la vittima, la cinge con le braccia intorno ai fianchi, sotto le braccia. Una mano è piegata con il pugno chiuso e viene posizionata con la parte del pollice appiattita contro l'addome, sotto le costole e sopra l'ombelico. L'altra mano afferra il pugno e provoca una serie di spinte verso l'alto finché l'oggetto che ostruisce le vie aeree non viene espulso. Le spinte non devono mai comprimere o stringere la gabbia toracica.

La disfagia può essere alleviata da un programma riabilitativo effettuato assieme ad una logopedista.

Vi sono anche semplici accorgimenti nutrizionali che possono migliorare i sintomi della disfagia e ridurne il rischio di complicanze.

A tavola, il paziente deve stare seduto diritto mentre mangia, ma il mento deve essere rivolto verso il basso ed il cucchiaio deve arrivare in bocca dal basso. Anche deglutire a vuoto tra un boccone e l’altro può essere utile.

Bisogna fare attenzione alla consistenza dei cibi!

La disfagia per i solidi viene alleviata evitando piatti a doppia consistenza solida e liquida (per es. la pastina in brodo non va bene); bisogna utilizzare alimenti omogenei, compatti e con una consistenza semisolida (simile a quella di un budino o di un purè di patate); è bene scegliere di assumere cibi morbidi, come ad esempio il pesce in umido, le polpette di carne, le uova, il formaggio fresco, il passato di verdura, il semolino, la crema di riso o la patata lessa. Se il paziente perde peso, può essere utile aggiungere ai piatti un cucchiaio di olio di oliva, che fornisce calorie, rende morbido il cibo e può anche alleviare la stipsi.

La disfagia per i liquidi, invece, viene trattata aggiungendo ai liquidi stessi la giusta quantità di polvere addensante.