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Facciamo il punto sulle terapie complesse

sacilotto 2016Giornata del Parkinson, Pini - CTO 

Il Dr. G. Sacilotto, medico neurologo, ha esposto quelle che sono le terapie complesse per i pazienti con la malattia di Parkinson in fase avanzata e fluttuazioni motorie. Esse si suddividono sostanzialmente in due tipi

  1. La DBS o stimolazione cerebrale profonda
  2. Le infusioni di farmaci dopaminergici

DBS – Stimolazione cerebrale profonda

La prima è la terapia complessa di elezione al di sotto dei 65 anni (in casi particolari fino a 70 anni). Tuttavia, implica un intervento neurochirurgico per il posizionamento degli elettrodi e non tutti i pazienti sono eleggibili. In particolare il paziente, oltre all’età non superiore a 65-70 anni, non deve avere compromissione delle funzioni cognitive e la persistenza in fase “on” di “freezing” della marcia ed instabilità posturale. Anche l’età di malattia va considerata. In genere si evita questa terapia prima che siano trascorsi almeno 5 anni dall’esordio della sintomatologia. Questi criteri sono frutto dell’esperienza, che ha insegnato quali sono i pazienti in cui viene ottenuto un risultato ottimale e sono stati codificati in un protocollo detto (CAPSIT-PD).

Una paziente presente in sala ha voluto fornire una testimonianza. Ha partecipato alla crociera organizzata dalla AIP un anno fa e presentava talmente tanti movimenti involontari da sembrare un “cavallo imbizzarrito”. Tali movimenti ormai interferivano gravemente con la vita quotidiana. L’intervento le ha permesso di riprendere la sua vita, di partecipare agli eventi in famiglia, di tornare in palestra e di ricominciare a viaggiare. Unica osservazione è che ora deve fare attenzione quando cammina, certi movimenti che dovrebbero essere automatici non lo sono. Il commento dei neurologi è che l’intervento non guarisce la malattia, semplicemente riporta il malato indietro nel tempo, quando aveva un Parkinson di grado molto più lieve.

La moglie di un paziente in sala conferma che suo marito è migliorato molto dopo l’intervento di DBS e che i benefici sono ancora presenti 10 anni dopo l’intervento.

2a) Infusione di Duodopa

La Duodopa è la levodopa (+carbidopa) in una formulazione in gel per infusione direttamente in qualla porzione di intestino detta digiuno. Questo permette di migliorare nettamente l’assorbimento del farmaco e quindi la sua efficacia, con il conseguimento di un buon controllo della sintomatologia.

È richiesto un piccolo intervento chirurgico in regime di ricovero ospedaliero per posizionare un tubicino attraverso il quale il farmaco verrà somministrato nell’intestino. Il chirurgo inciderà l’addome in modo da creare una piccola apertura permanente detta stoma. La tecnica viene chiamata PEG (Gastrostomia Percutanea Endoscopica). All’interno di essa si inserisce un sondino (PEJ) che raggiunge il digiuno.

Il farmaco viene infuso durante il giorno tramite un dispositivo esterno che ha un certo ingombro. Il farmaco è contenuto in una cassetta e viene infuso attraverso il tubicino tramite una pompetta. La cassetta e la pompetta sono collocate dentro un marsupio che il paziente dovrà indossare tutto il giorno. La persona addetta alla gestione della terapia (un familiare o una badante) dovrà apprendere alcune semplici procedure per collegare il dispositivo al mattino e scollegarlo alla sera, nonché per la cura dello stoma, che va tenuto in condizioni igieniche ottimali per prevenire le infezioni.

La velocità di infusione viene regolata a seconda del livello di controllo della sintomatologia conseguito.

Il farmaco è molto costoso ed è stato fissato un tetto di spesa, per cui il numero di pazienti che possono accedere a questa terapia è limitato. Non vi sono invece limiti di età invece per il paziente per sottoporsi a questo trattamento.

2b) Infusione di apomorfina

Una terapia complessa alternativa che non prevede alcun intervento chirurgico è l’ apomorfina infusa per via sottocutanea. Anch’essa permette di ottenere un buon controllo della sintomatologia riducendo i dosaggi di levodopa e migliorando sia i blocchi motori che le discinesie. Questa terapia, però, presenta altri problemi. L’apomorfina è un dopamino agonista e come tale può causare disturbi del comportamento (per es. gioco d’azzardo) e, nei soggetti più anziani, confusione ed allucinazioni. Inoltre, nel lungo termine la maggior parte dei pazienti sviluppa problemi cutanei (formazione di noduli) che ne rendono difficile la somministrazione.